Abordaje psicoterapéutico de la depresión en mujeres oncópatas

Autoras:

Msc. Zeida Castillo Díaz[1]

Lic. Kirenia Pérez Ramírez[2]

Msc. Daymi Alfonso López[3]

Msc.Belkis Rodríguez Pedraza[4]

.

.

Resumen

En los últimos 50 años, los países de América Latina y el Caribe han experimentado cambios demográficos y epidemiológicos que han provocado un aumento relativo y absoluto de las enfermedades no transmisibles como el cáncer. Desde principio de los años 60 hasta finales de los 80 el número de casos con cáncer en la región aumentó un 73% y en la actualidad constituye la segunda causa de muerte, alcanzando el 20% entre las causas de mortalidad y el 6% de los años perdidos por discapacidad.⁽¹⁾ Algunos tumores están emergiendo rápidamente como causa de mortalidad prematura de la población adulta lo que refleja los estilos de vida prevaleciente en estos tiempos, por ejemplo: el consumo de alcohol y tabaco, la limitación y postergación de la fecundidad así como los hábitos dietéticos; son causa directa del aumento del cáncer de pulmón, mama, estómago y otros. En Cuba esta situación es similar por lo que es de interés de los profesionales de la salud la búsqueda de métodos alternativos en el tratamiento de estos pacientes en función de una mejor calidad de vida dentro del curso de tan temible enfermedad. Existen muchos mitos sobre los problemas psicológicos de estos pacientes. Según la literatura revisada aproximadamente la mitad de los casos logran adaptarse favorablemente a su situación. Mientras el resto sufre trastornos suficientes como para recibir un diagnóstico por el ICD-10, relacionado con la respuesta a la enfermedad ó su tratamiento. Entre aquellos trastornos afectivos que existen en estos pacientes, casi en la totalidad puede ser tipificado como una u otra forma de depresión, que en cualquier caso constituye un serio obstáculo para el tratamiento del paciente. En el presente trabajo proponemos una terapia alternativa para el control de los síntomas afectivos, basado en técnicas de relajación, terapia floral y educación sanitaria. Encontramos resultados significativos luego de la aplicación de los preparados florales y las demás técnicas usadas, llegamos a conclusiones y recomendaciones.

Introducción

En Cuba el aumento progresivo de la esperanza de vida, la modernización, adopción y prevalencia de estilos de vida de riesgo también ha hecho aumentar la prevalencia de estas enfermedades y es bien conocido que el cáncer es una enfermedad relacionada con el envejecimiento; el 67% de las muertes afecta a personas de más de 60 años sin descartar que los tumores son también una causa de mortalidad prematura.⁽²⁾ En nuestro país las enfermedades oncológicas constituyen la segunda causa de muerte para todas las edades, exceptuando el grupo de 1 – 4 años, siendo las provincias más afectadas Ciudad de la Habana y Villa Clara , así como la mama y el pulmón las localizaciones más letales en mujeres y hombres respectivamente. Cáncer es un término que define un grupo de enfermedades que durante siglos ha llevado el miedo al corazón de las personas. Su imprevisible evolución fatal, la ausencia de causa o curación conocidas y su asociación con el dolor y lesiones desfigurantes lo han hecho especialmente temido y odiado. Los médicos durante mucho tiempo han evitado confesar a sus pacientes que tenían cáncer y aún lo hacen, pues sin dudas resulta demasiado doloroso el decir y oír ese diagnóstico. Incluso la prensa aún evita imprimir esta palabra. Las personas que reciben un diagnóstico de cáncer explicándoles su tratamiento y pronóstico, así como las condiciones, estilos y conductas para la vida futura más eficaces tienden a tener una mejor evolución y menos complicaciones de tipo afectivo.⁽³⁾ El miedo a ser abandonado o verse separado de la familia y de los amigos, la hospitalización, lo lento y cruento del tratamiento, son otros factores que con mucha frecuencia predisponen a los trastornos afectivos que aparecen en estos enfermos.

Después de la adaptación inicial, la posibilidad de curación modifica la amenaza de muerte y centra el pensamiento, la incertidumbre y los efectos secundarios del tratamiento. Al mismo tiempo el paciente debe cumplir con sus obligaciones cotidianas, mantener la confianza en el desenlace, conservar el sentimiento de control y atender a las cargas económicas. La depresión como sentimiento psicopatológico de tristeza es una de las enfermedades más comunes que sufre la humanidad y paradójicamente una de las peor tratadas, sobre todo en la práctica oncológica.

La depresión en la enfermedad física se caracteriza por una superposición de los síntomas en estos casos es frecuente que los signos físicos de la enfermedad depresiva coincidan con los trastornos somáticos provocados por el cáncer, como pueden ser anorexia, pérdida de peso, fatiga, insomnio, por lo que para el diagnóstico dependemos del hallazgo de un estado de ánimo ó aspecto disfórico, apatía, llanto, pérdida de la fe en el futuro y en sí mismo, retraimiento social, pensamiento de muerte o suicidio. La depresión en el paciente afectado con cáncer se relaciona fundamentalmente con el dolor y el acto grado de deterioro físico, con el uso de algunos medicamentos como los corticoides, además de algunos carcinomas que pueden precipitarla. La ideación suicida en estos pacientes requiere una cuidadosa valoración para determinar si se trata de la enfermedad depresiva o del deseo consciente de ejercer control definitivo sobre los síntomas intolerables. La posibilidad de desarrollar este trastorno afectivo es dos veces mayor en mujeres que en hombres y se relaciona mucho más en ellas a las experiencias de tipo traumática ⁽⁴⁾. Basándonos en esta afirmación decidimos investigar este tipo de síntoma en mujeres oncópatas e incorporar las pacientes positivas a un grupo de entrenamiento socio psicológico para disminuir dicha sintomatología.

Entre las posibilidades terapéuticas para este tipo de paciente, encontramos la terapia floral que constituye un conjunto de esencias extraídas de las flores silvestres, cuyas propiedades curativas fueron descubiertas por el doctor Edward Bach entre los años 1930 y 1936, que poseen un amplio espectro de indicaciones terapéuticas. Otro método útil es el entrenamiento autógeno para el caso de aquellas pacientes que sufren ansiedad u otro trastorno tributario a este método y en general es necesario una información educativa referida a la enfermedad y el tratamiento específico.

Nos planteamos el siguiente problema: ¿Influirá positivamente el entrenamiento socio psicológico en la disminución de la sintomatología depresiva de las mujeres oncópatas, así como en las reacciones secundarias al tratamiento y el abandono del mismo?

Objetivo General

ü Profundizar en el estudio de la depresión de mujeres con cáncer y contribuir a su tratamiento.

Objetivos específicos

1- Constatar la presencia de depresión en la muestra seleccionada, síntomas más frecuentes y tipología de esta enfermedad.

2- Determinar las situaciones que potencialmente contribuyen a desencadenar los síntomas depresivos.

3- Aplicación de entrenamiento socio psicológico a la muestra estudiada y constatar su impacto.

Metodología

Se realizó un estudio de intervención en pacientes oncópatas tratados en el servicio de oncología del Hospital Provincial “Celestino Hernández Robau” durante el último cuatrimestre del 2002, seleccionadas por muestreo aleatorio estratificado que incluyó todos los tipos posibles de tratamiento. La muestra quedó integrada por 20 mujeres.

Criterios de inclusión:

· Mujeres oncópatas de cualquier edad

· Voluntariedad

· Presencia de síntomas depresivos

Criterios de exclusión:

· Estado terminal

· Nivel escolar insuficiente para la tarea

· Trastorno psiquiátrico u orgánico que imposibilitaran la comprensión

El entrenamiento socio psicológico constará de tres fases:

1ra. Fase: Evaluación de la muestra mediante los siguientes instrumentos:

- Encuesta de sintomatología referida

- Revisión de documentos (Historia clínica hospitalaria)

- Inventario de ansiedad como rasgo y estado (IDARE)

- Test de Zung y Conde.

- Encuesta de depresión enmascarada

2da. Fase: Ocho semanas de aplicación de las técnicas terapéuticas, donde se aplicará en cada sesión:

- Entrenamiento Autógeno de Schultz.

- En cada sesión se utilizará Musicoterapia

- Terapia floral según el caso lo requiera

- Educación para la salud.

3ra. Fase: Evaluación final mediante instrumentos y grupo focal con el objetivo de constatar los resultados del entrenamiento.

Análisis de los resultados

La tabla No. 1 recoge los datos generales; edad, estado civil y nivel de escolaridad de las pacientes encuestadas, la muestra se ubicó en las edades de 45-55 años (45%), con un nivel de escolaridad, medio para un 60%, el 80% casadas, con antecedentes patológicos de ansiedad (50%), insomnio (5%), trastornos depresivos (5%) y ningún trastorno en el 40%. Predominó la patología de mama. Las tres cuartas partes de la muestra reside en zona urbana.

En la tabla No.2 se correlaciona el conocimiento del diagnóstico y la sintomatología referida, solo una paciente dijo desconocer su diagnóstico y expresó sentirse bien, por su nivel escolar medio, consideramos se trate más bien de una negación que de desconocimiento. El resto de la muestra se comportó de acuerdo con lo esperado según la bibliografía consultada (5), el 30% de la muestra refiere sentirse bien, adaptada a su situación actual de vida, mientras que el resto de la muestra se distribuye entre algo triste (25%) y el temor ante el tratamiento (30%), solo un 10% declaró ansiedad y un 5% tristeza.

La tabla No.3 muestra la expectativa ante el tratamiento. El 95% de la muestra espera una cura total luego del tratamiento, lo que expresa la esperanza y el optimismo, necesarios para que el paciente enfrente tan dura prueba, solo una paciente no expresa esperanza alguna, situación que se corrige con terapia floral, específicamente Gorse, Cherry Plum, Centaury y Gentian para la depresión, que en esta paciente se calificó como depresión mayor.

La variedad de trastornos gastrointestinales, nerviosos y circulatorios que afectan al organismo como consecuencia de la administración de citostáticos, crea en el paciente una gran angustia de espera en las horas próximas a la administración del medicamento como muestran las tablas #4 y 5. El 45% de la muestra se queja de tristeza y depresión, el 25% de miedo y el 5% de preocupación, clasificando su estado de ánimo previo al tratamiento como de muy mal el 75% y mal el 5%, solo el 20% pasa ese tiempo sosegadamente, lo que se modificó luego de la intervención, logrando el 85% de la muestra estados de relajación previos al tratamiento, así como la eliminación de gran parte de la sintomatología antes señalada.

Ya en la sala, según la tabla #5, para recibir el suero predominan los sentimientos de miedo y ansiedad en el 65% de la muestra, como respuesta a la experiencia desagradable inmediata, síntomas somáticos anticipatorios condicionados, como vómitos y náuseas en el 15%. Durante la infusión del suero esta sintomatología somática va aumentando hasta un 20%, para alcanzar un 30% inmediatamente de terminado el tratamiento, la ansiedad se mantiene en el 55% de los casos hasta que terminan el suero.

Con el entrenamiento realizado se reducen significativamente estos síntomas, manteniéndose solo los somáticos en el 75% de la muestra, lo que sí constituye una respuesta orgánica normal.

En la tabla #6 se pueden apreciar las reacciones secundarias más temidas, entre las que se encuentran: vómitos y náuseas en el 80% y la caída del cabello (75%).

Como observamos en el gráfico #1, el 59% de la muestra presenta depresión enmascarada, que se manifiesta en el desamparo del que se quejan, la falta de energía, escasez de intereses y motivaciones, centrados únicamente en su curación en el 70%, las dificultades para comunicarse en el 45% están dadas sobre todo por el predominio en el contenido del lenguaje de quejas hipocondríacas e inventarios de síntomas; muy frecuentes en las depresiones reactivas a enfermedades crónicas (4), luego del entrenamiento conseguimos un 13% asintomático, lo que a pesar de no ser muy significativo estadísticamente, sí consideramos de gran interés.

En el gráfico #2, mostramos los resultados del test de Zung y Conde, para medir depresión, se observa que el 50% de las pacientes refiere trastornos de corte depresivo de moderada intensidad, el 45% presentó trastornos depresivos clasificables como reacciones de adaptación con humor depresivo y una paciente se diagnosticó como depresión mayor, encontrándose este caso entre los que tenían antecedentes de trastornos nerviosos y contaba con una edad superior a 60 años, por sus características es susceptible a trastornos afectivos de mayor intensidad.(3,6).Después del entrenamiento conseguimos anotaciones más bajas de depresión, reduciendo la depresión moderada a 25% y logrando un 30% asintomático, gracias fundamentalmente a las esencias florales que se indicaron para cada caso, pero siempre manteniendo, Gorse y Gentian.

Según el gráfico #3 en la muestra seleccionada la ansiedad como rasgo prevalece baja en el 25% y media en el 45%; mientras que como estado, en consecuencia con la experiencia de vida por la que están atravesando, el 75% sufría una ansiedad media y el 10% mostró una ansiedad patológica. Sin embargo, el 45% de las pacientes no tuvo síntomas ansiosos, lo que confirma las interpretaciones de numerosos investigadores sobre la relación entre eventos vitales y ansiedad, al suponer que esta última no depende tanto de la situación en sí, como de la personalidad del sujeto y la significación y jerarquía que este le adjudique.(4,5). En general luego del entrenamiento las pacientes redujeron la ansiedad como estado, a baja en un 35%, media a 10%, eliminando la ansiedad patológica.

Conclusiones

Antes del tratamiento casi la totalidad de la muestra sufría de depresión moderada o situacional, los síntomas más frecuentes fueron el miedo, anergia, tristeza, sobre todo en los momentos previos al suero, así como ansiedad. Durante la intervención se comprobó que el entrenamiento autógeno resultó de gran utilidad en el ejercicio de peso para la ansiedad, así como las esencias florales para la depresión, sobre todo los preparados a base de Gorse, Gentian y Cherry Plum. La información general sobre las características del tratamiento y la prevención de las reacciones secundarias fue, según la muestra, la más interesante.

Recomendaciones

Continuar el estudio de la depresión en mujeres oncópatas, por la frecuencia con que aparece este trastorno y sus probados efectos sobre el paciente y su tratamiento, así como continuar implementando soluciones multidisciplinarias en el tratamiento de la misma y específicamente el entrenamiento propuesto en este trabajo investigativo.

Referencias Bibliográficas

1.- Chávez Mestre F., Romero Pérez T., González Marinello S. Riesgo de morir por Cáncer en Cuba. Rev. Cub. Oncología. 1997., 13 (1): 6-7.

2.- Serrano García J., Galván Alvarez Y., Luaces P. Incidencia en Cuba del Cáncer en la tercera edad. Rev. Cub. Oncología. 1998., 14(2): 121

3.- Massie M.J., Spiegel L., Lederberg MS. Complicaciones psiquiátricas en los enfermos con cáncer. En: Oncología Clínica: Manual de la American Cáncer Society. OPS, 1996: 768

4.- Harold I., Kaplan MD., Sadock B.Tratado de Psiquiatría. Edición Revolucionaria. 1991

Bibliografía Revisada

1.- Chávez Mestre F., Romero Pérez T., González Marinello S. Riesgo de morir por Cáncer en Cuba. Rev. Cub. Oncología. 1997., 13 (1): 6-7.

2.- Serrano García J., Galván Alvarez Y., Luaces P. Incidencia en Cuba del Cáncer en la tercera edad. Rev. Cub. Oncología. 1998., 14(2): 121

3.- Massie M.J., Spiegel L., Lederberg MS. Complicaciones psiquiátricas en los enfermos con cáncer. En: Oncología Clínica: Manual de la American Cáncer Society. OPS,1996: 768

4.- Harold I., Kaplan MD., Sadock B.Tratado de Psiquiatría. Edición Revolucionaria. 1991

5.- Gómez Sancho M. Cuidados Paliativos: Atención Integral a enfermos terminales. ICEPSS. Canarias.S.L.1998

6.- Depresión en ancianos. Doce cuestiones fundamentales. Archivos de neurobiología.Madrid.1997

7.- Darío Gallardo R.Musicoterapia y Salud Mental. Ediciones Universo.Buenos Aires.1998

8.- Redondo Rondón BF., Chacón Roger M., Grau Avalos J. Evaluación de la sintomatología más frecuente en el paciente oncológico. Rev. Cub. Oncología. 1998.,14(2)

9.- Seot J. Tratment of Chronic Depression. The New England Journal of Medicine. 2000;342(20): 654-663.

10.-Validación y Aplicación de un instrumento para medir la calidad de vida de pacientes con cáncer. Rev. Cub. Oncología. 1998;14(3): 17-21

11.- Simón Joseph LV., Bosl George L., Glaststein Eli; Lango DR., Ozols RF. Year Book of Oncology, 1997.p.517-554.

12.-Nemiah JC. Neurosis depresiva.Freedman AM: Kaplan HJ., Sadock BJ:.Tratado de Psiquiatría. Edición Revolucionaria. 1991: 1403-1412

13.- Kleman GL. Trastornos Psicóticos. Trastornos afectivos mayores. Freedman AM: Kaplan HJ., Sadock BJ:Tratado de Psiquiatría. Edición Revolucionaria. 1991: 1122-1129.

14.- Padtorino ML. La medicina floral de Edward Bach, Club de Estudio, Buenos Aires. 1987

15.- Orozco R. Flores de Bach. Manual de aplicaciones locales. Índigo. Barcelona. 2003

Anexos

Tabla1. Datos generales

EDAD	# PACIENTES	%
20-45	7	35
46-55	9	45
+55	4	20
TOTAL	20	100
ESTADO CIVIL
CASADAS	16	80
SOLTERAS	4	20
TOTAL	20	100
ESCOLARIDAD
PRIMARIA S/T	2	10
PRIMARIA	2	10
NIVEL MEDIO
SECUNDARIA	5	25
TECNICO MEDIO	7	35
PREUNIVERSITARIO	1	5
UNIVERSITARIO	3	15
TOTAL	20	100

Tabla2. Relación entre conocimiento del diagnóstico y sintomatología referida

Conocimiento del diagnóstico/síntomas	# PACIENTES	%
SI	19	95
TRISTEZA	1	5
ALGO TRISTE	5	25
BIEN	1	5
TEMOR	6	30
ANSIEDAD	2	10
BIEN	6	30
NO	1	5
BIEN	1	5
TOTAL	20	100

Tabla3. Expectativas antes del tratamiento

EXPECTATIVAS	# PACIENTES	%
CURA	19	95
MEJORIA	-	-
NINGUNA	1	5
TOTAL	20	100

Tabla4. Reacción ante el tratamiento con citostáticos.

Sintomatología referida ante el turno

SINTOMATOLOGIA	ANTES		DESPUÉS
	#	%	#	%
MUY MAL
MIEDO	5	25	1	5
DEPRESION	9	45	-	-
IRRITABILIDAD	1	5	-	-
SUB-TOTAL	15	75	1	5
MAL
PREOCUPACION	1	5	1	5
BIEN	4	20	18	85
TOAL	20	100	20	100

Tabla4. Reacción ante el tratamiento con citostáticos.

Sintomatología más temida.

SINTOMAS TEMIDOS	#	%
VOMITOS Y NAUSEAS	16	80
CAIDA DEL CABELLO	15	75
ANSIEDAD	12	60
TRISTEZA	17	85

GAFICO # 1: PREVALENCIA DE LA DEPRESION ENMASCARADA.

ANTES

DESPUÉS

GRAFICO # 2: RESULTADOS DEL ZUNG Y CONDE.

ANTES

DESPUÉS

GRAFICO # 3: RESULTADOS DEL IDARE.

ANTES

DESPUÉS